O que é o Protocolo GOLD de DPOC? Veja atualizações de 2024

Desde 2001, o Protocolo GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) tem se destacado como a principal diretriz global para o diagnóstico e manejo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Anualmente, ele passa por uma revisão e é essencial para profissionais de saúde, consolidando, assim, as melhores práticas clínicas.

O lançamento da versão GOLD 2024 trouxe mudanças significativas, buscando melhorar a aplicação do protocolo e fornecer orientações mais precisas.

O que é o Protocolo GOLD?

O Protocolo GOLD é um documento que estabelece diretrizes baseadas em evidências para a prevenção, diagnóstico e tratamento da DPOC, a fim de reduzir o impacto dessa doença em nível global e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Então, a metodologia do protocolo se baseia em revisões contínuas de pesquisas científicas para adaptar o tratamento às novas descobertas, garantindo um cuidado eficiente e atualizado.

Principais atualizações no Protocolo GOLD 2024

1. Classificação de Roma

A classificação de Roma é uma proposta inovadora para avaliar a gravidade das exacerbações da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de maneira mais precisa e prática. 

Essa abordagem se diferencia das classificações tradicionais, que determinam a gravidade do episódio com base no tipo de cuidado recebido (ambulatorial ou hospitalar). Para isso, a proposta de Roma, presente no Protocolo GOLD 2024, enfatiza o uso de biomarcadores fisiológicos no local de atendimento para guiar o manejo das exacerbações, independentemente do tipo de cuidado necessário. Assim, leva em conta:

• Frequência respiratória;
• Saturação de oxigênio;
• Nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue;
• Presença de acidose respiratória;
• Outros parâmetros clínicos mensuráveis no local de atendimento.

Logo, essa abordagem permite que o tratamento seja guiado de forma mais personalizada e eficiente, seja com o paciente sendo tratado em casa, em um ambulatório ou hospitalizado. Isso é essencial porque, de acordo com os estudos citados no Protocolo GOLD 2024, há casos em que pacientes hospitalizados apresentam apenas exacerbações leves conforme os critérios fisiológicos da proposta de Roma.

Por outro lado, um dos desafios é a necessidade de recursos e treinamento adequado para aplicar a classificação de forma consistente, especialmente em sistemas de saúde com estrutura limitada. O GOLD 2024 discute também a importância de separar a classificação fisiológica do cuidado em diferentes locais (ambulatório ou internação), uma vez que fatores sociais e logísticos podem influenciar essa decisão.

Demais atualizações do Protocolo GOLD 2024

2. Fusão de capítulos para maior clareza

O capítulo sobre prevenção e manejo da DPOC foi reorganizado, fundindo o conteúdo anterior em uma nova estrutura para simplificar a consulta por profissionais.

3. Diagnóstico reforçado pela espirometria

A espirometria é um exame que mede a capacidade e o funcionamento dos pulmões, avaliando o volume de ar que uma pessoa consegue inspirar e expirar e a velocidade com que isso é feito. Ele é um dos principais testes para o diagnóstico e monitoramento de doenças respiratórias, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e a asma.

Durante o exame, o paciente respira por meio de um bocal conectado a um dispositivo chamado espirômetro. A avaliação geralmente envolve duas fases principais:

Respiração normal e profunda: O paciente inspira e expira de maneira controlada;

Teste pós-broncodilatador: Após a administração de um medicamento broncodilatador, a espirometria é repetida para verificar se há melhora no fluxo respiratório.

Parâmetros medidos neste exame

• VEF1 (Volume Expiratório Forçado no 1º segundo): Volume de ar que a pessoa consegue expelir no primeiro segundo de uma expiração forçada.
• CVF (Capacidade Vital Forçada): Volume total de ar que pode ser expelido após uma inspiração máxima.
• Relação VEF1/CVF: Indicador usado para diagnosticar obstruções respiratórias. No contexto da DPOC, uma relação inferior a 0,7 sugere a presença da doença.

Continua a recomendação de uma relação VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 0,7 para diagnóstico, mas há discussão sobre a adoção do limite inferior da normalidade (LIN). A atualização também considera que a DPOC pode se manifestar em pacientes jovens, chamando atenção para o risco de subdiagnóstico.

4. Reconhecimento da PRISm

PRISm é a sigla para Preserved Ratio Impaired Spirometry, ou Espirometria Alterada com Relação Preservada, em português. Trata-se de um padrão espirométrico no qual o paciente apresenta:

• VEF1/CVF ≥ 0,70 (relação preservada entre o volume expiratório forçado e a capacidade vital forçada),
• VEF1 < 80% do previsto, indicando uma limitação da função pulmonar, mas sem o típico padrão obstrutivo da DPOC.

Esse quadro é considerado uma anomalia intermediária, sugerindo uma função respiratória comprometida, mas que não se encaixa nos critérios clássicos de DPOC ou de doenças puramente restritivas.

A espirometria com relação VEF1/CVF preservada (PRISm) é destacada como um fator importante associado a risco cardiovascular, indicando que pacientes nesse perfil precisam de maior acompanhamento. Além disso, há um risco significativo de evolução para quadros mais graves.

5. Cessação do tabagismo e novas terapias

Revisão sobre cigarros eletrônicos

O GOLD 2024 não recomenda o uso de cigarros eletrônicos como uma estratégia de cessação do tabagismo. Essa decisão baseia-se na falta de evidências robustas sobre a segurança a longo prazo dos dispositivos para a saúde respiratória.

Farmacoterapias para cessação do tabagismo

Podendo incluir terapia de reposição de nicotina (TRN), medicamentos como vareniclina e bupropiona, entre outras opções que facilitam o abandono do cigarro.

Farmacoterapia tripla inicial

O GOLD 2023 já havia recomendado que pacientes classificados no grupo E (com mais de 300 eosinófilos/mL) iniciassem tratamento com terapia tripla (corticosteroide inalatório + dois broncodilatadores).

A versão 2024 fortalece essa recomendação com base em uma nova análise de dados do Clinical Practice Research Datalink (CPRD), confirmando a eficácia desse regime.

Terapias biológicas: Dupilumabe

O GOLD 2024 reconhece resultados promissores do uso de dupilumabe (um agente biológico) para um subgrupo específico de pacientes com DPOC. Esse subgrupo inclui pacientes com eosinofilia superior a 300 células/mL, que, mesmo usando terapia tripla, continuam a apresentar exacerbações e sintomas de bronquite crônica.

Vacinação ampliada

As atualizações ampliam a lista de vacinas recomendadas e estão alinhadas às orientações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA. Entre as novidades mais relevantes, destaca-se a inclusão:

• Vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR): Recomendada para indivíduos com DPOC acima de 60 anos ou com comorbidades cardíacas e pulmonares, dada a alta eficácia demonstrada em prevenir infecções graves.
• Vacinação anual contra a gripe (influenza): Continua sendo fundamental para essa população, pois reduz o risco de exacerbações e hospitalizações. 
• Vacinas contra pneumococo: Agora, recomenda-se o uso das vacinas VPC20 (conjugada 20-valente) ou VPC15 (conjugada 15-valente) em combinação com a VPP23 (polissacarídica 23-valente). O objetivo é prevenir pneumonia e diminuir a ocorrência de exacerbações.
• Vacina contra COVID-19: Para pacientes com DPOC, que são mais vulneráveis a complicações graves decorrentes da doença. Essa recomendação está de acordo com as diretrizes da OMS e CDC.
• Vacinação contra o herpes zoster: Recomendada para pacientes com DPOC acima de 50 anos, pois essa infecção pode impactar significativamente a saúde geral e a qualidade de vida.

Imunossenescência

Outro ponto relevante é o conceito de imunossenescência, que se refere à deterioração progressiva do sistema imunológico com o envelhecimento. Nesse sentido, o Protocolo GOLD 2024 sugere que medidas como cessação do tabagismo, alimentação saudável, prática regular de exercícios físicos e um esquema vacinal adequado, por exemplo, podem retardar esse processo. Dessa forma, promove maior aptidão imunológica e reduzindo a vulnerabilidade a infecções.